صورة للتوضيح فقط - تصوير: Teo K-shutterstock
مجال تعزيز سلامة العلاج وتقديم خطّة تشغيل منظّمة في هذا المجال للحصول على موافقة وزارة الصحة، بما في ذلك خطة لتدريب الطواقم. بالإضافة إلى ذلك، تقرّر تشكيل لجنة التحقيق المذكورة وإجراء تغييرات نظامية لضمان جودة وسلامة العلاج.
الأحداث الاستثنائية التي بحثتها لجنة التحقيق:
في مايو 2023، تلقت وزارة الصحّة معلومات حول عدم تطابق جيني بين طفل وُلد نتيجة عملية إخصاب خارج الرحم بمستشفى "أسوتا" رمات هاحيّال وبين والده. أثارت هذه المعلومات الشك في أن بويضة الأم قد تم تخصيبها عن طريق الخطأ بحيوان منوي غريب بدلاً من حيوان منوي من الأب.
في فبراير 2023، ورد بلاغ عن حادث استثنائي في المستشفى يتعلق بتلف (ضمور كامل) للبويضات الخاصة بمتعالجة، ناجم عن جفافها. تكرّر هذا الحادث الاستثنائي مرة أخرى في مايو 2023 مع بويضات متعالجة أخرى. نتيجة لذلك، اضطرت امرأتان مختلفتان إلى تكرار عملية استخراج بويضاتهما وتخصيبها، بكل ما يترتب على ذلك من تبعات.
على إثر هذه الأحداث، قام مفوّض شكاوى الجمهور للمهن الطبية في وزارة الصحة بتعيين لجنة تحقيق لفحص ملابسات هذه الأحداث، بما في ذلك الجوانب المهنية والتنظيمية وأي موضوع آخر ذي صلة، حسب اعتبارات اللجنة، من خلال نظرة شمولية على منظومة الإخصاب، وعلى خلفية مداولات اللجنة بشأن مستشفى "أسوتا" ريشون لتسيون، بموجب الصلاحيات المنصوص عليها في قانون حقوق المريض.
ملخّص استنتاجات اللجنة:
فيما يتعلق بعدم التطابق الجيني بين الطفل ووالده: في هذا الحدث الاستثنائي، توصّلت اللجنة إلى استنتاج، استنادًا إلى نتائج الفحوصات التي أجريت على طفلي الزوجين في مختبرات معترف بها دوليًا، أن كليهما ليسا طفلين جينيين للزوج، بدرجة احتمالية عالية قريبة من اليقين، وأن الطفلين تم تكوينهما في مختبر "أسوتا" نتيجة تخصيب بويضات الأم بواسطة حيوان منوي غريب، دون موافقة الوالدين أو علمهما.
رفضت اللجنة الاحتمال النظري الذي طُرح بشأن حصول الحمل بوسائل غير الإخصاب الاصطناعي.
عند معرفة الحدث المذكور في "أسوتا" رمات هاحيّال، كان رد فعل الطاقم، الإدارة والأطباء بطيئًا ومركّبا؛ لم يتم تفعيل إجراء منظّم للتحقيق في الحدث، ولم يتم الإبلاغ عنه لوزارة الصحة. كان التعامل مع الزوجين يفتقر إلى الحساسية والاحتواء، وعندما طالب الزوجان بإجابات في ضوء الصدمة التي مرّا بها، شعرت الإدارة والطاقم أنهم تحت الهجوم وجاءت ردودهم خالية من المهنية المطلوبة في مثل هذه الظروف.
تم رفض موقف مستشفى "أسوتا" رمات هاحيّال القائل بأن الحدث لا يندرج ضمن تصنيف "حدث استثنائي" وبالتالي لا يستوجب الإبلاغ. عمليًا، رفعت الإدارة وطاقم المستشفى أيديهم عن الحدث، واعتبروا أنه ليس حدثًا يستدعي التحقيق أو الفحص، وقدّموا تفسيرات بديلة أظهرت افتقارًا للحساسية تجاه نتائج الفحص الجيني.
يجدر التأكيد، أنه حتى وإن كانت احتمالية الخطأ في المختبر منخفضة، "وهمية" أو "غير مثبتة"، كما يدّعي طاقم المختبر، فهذا لا يعفي المستشفى من واجب الإبلاغ عن حدث استثنائي. واجب إبلاغ وزارة الصحة يشمل كل حدث يثير قضية تتعلّق بسلوك غير اعتيادي، وذلك لكي تقوم الوزارة بإجراء التحقيق الكامل حسب تقديرها. ينطبق هذا الأمر بشكل مضاعف في ضوء القضية السابقة في "أسوتا" ريشون لتسيون، التي هزّت المستشفى وأثارت صدىً واسعًا في صفوف الجمهور.
فيما يتعلق بالضمور الكامل للبويضات الخاصة بالمتعالجة، الناجم عن جفافها:
في المواد التي قدّمها مستشفى "أسوتا" لوزارة الصحة، لم يتم الإشارة إلى الضغوط، التأخيرات، ساعات العمل الطويلة لخبراء الأجنّة (أمبريولوجيين)، والتحذيرات التي أصدرتها المختبرات للإدارة بهذا الشأن. وعلى العكس، ظهرت هذه الأمور في التحقيق الداخلي الذي أجري في المستشفى بواسطة مديرة المختبر، وهو تحقيق لم يتم إبلاغ وزارة الصحة بوجوده في إطار الجلسات التي عقدت مع المستشفى عقب الأحداث، ولم يتم تقديمه أيضًا للجنة التحقيق. وتم اكتشاف وجود هذا التحقيق الداخلي فقط لاحقًا، بعد انتهاء اللجنة من جمع الشهادات. كل ذلك على خلفية التحقيق الذي أجرته لجنة سابقة من وزارة الصحة حول الحدث الاستثنائي في "أسوتا" ريشون لتسيون، حيث تبيّن أن هذه العوامل كانت مصدر الخطأ في المختبر.
نظرًا للفجوة بين نصّ التحقيق الداخلي للمختبر والنص الذي تم تقديمه لوزارة الصحة وللّجنة، جاء في تقرير لجنة التحقيق التابعة لوزارة الصحة أنه لا مفرّ من الاستنتاج بأنه كانت هناك محاولة، يُشتبه في كونها تفتقر إلى حسن النية، لإخفاء حقائق جوهرية ومهمة عن وزارة الصحة وعن اللجنة، فيما يتعلق بالتحقيق في أحداث جفاف البويضات.
تعتقد اللجنة أن مصدر الفشل المهني، من بين أمور أخرى، يكمن في فشل نظاميّ يتعلق بالضغوط وأعباء العمل، التي تظهر من خلال ساعات العمل الطويلة، بما يتجاوز ساعات المناوبة، وعدد العمليات التي يتم تنفيذها أحيانًا بشكل متزامن من قبل نفس خبراء الأجنّة (الأمبريولوجيين)، وعدم الاستماع إلى الشكاوى حول أعباء العمل التي أثيرت في الماضي.
خلال عام 2023، وقعت أحداث جفاف البويضات واحد تلو الآخر، في مختبر رمات هاحيّال، في غضون شهرين. تؤدي هذه الأحداث إلى الاستنتاج بأنه لم يتم استخلاص الدروس المناسبة، على الأقل بعد الحدث الأول، وبالتأكيد لم يتم اتخاذ الإجراءات اللازمة لمنعها.
إلى ذلك، يجب إضافة حدث تخصيب البويضة بواسطة حيوان منوي غريب الذي وقع في مختبر رمات هاحيال عام 2018 وحدث استبدال الأجنّة في مختبر ريشون لتسيون عام 2021، وهي أحداث تم التحقيق فيها بشكل منفصل. أشارت اللجنة إلى أن عمل أخصائي الأجنّة يتطلب تركيزًا كبيرًا، التزامًا صارمًا بالإجراءات، وتنفيذًا مهنيًا لكل خطوة على حدة.
مجموعة هذه الأحداث تشير إلى إخفاقات في الإدارة النظامية والمهنية، نقص الاستجابة لمعاناة الموظفين نتيجة أعباء العمل، وعدم الالتزام بالإجراءات.